• Как часто необходим массаж?
• Нейромоторная концепция мануальной терапии
• О недостатке кальция и остеопорозе
• Виды минералов и их значение для организма
• О правильном питании и пищевых добавках
• Хирургическое лечение - показания
• Хирургическое лечение - виды операций
• Нестабильность позвоночника или можно ли хрустеть шеей?

Остеопороз и остеоартроз: взаимоисключающие или взаимодополняющие болезни?

Е.Л. Насонов - член-корр. РАМН, д.м.н., проф.

Кафедра ревматологии ММА им. И.М. Сеченова

Изучение связи между остеопорозом и ревматическими болезнями вызывает большой интерес не только у ревматологов, но и специалистов других областей медицины. Наряду c воспалением и лечением глюкокортикоидами, которые являются наиболее универсальными факторами, ведущими к развитию вторичного остеопороза при воспалительных ревматических заболеваниях, особое внимание в последние годы уделяется исследованию взаимоотношений между двумя наиболее распространенными заболеваниями человека пожилого и старческого возраста - первичным остеопорозом и остеоартрозом.

Определение и распространенность

   Напомним, что остеопороз определяется как "системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящее к увеличению хрупкости кости и риска переломов". Остеоартроз рассматривается как заболевание (или группа заболеваний), поражающее хрящ и другие компоненты суставов (субхондральная кость, связки, капсула, синовиальная мембрана и периартикулярные мышцы), связанное с нарушением нормальных процессов деградации и синтеза хондроцитов, внеклеточного матрикса и субхондральной кости. Первичный остеопороз и остеоартроз относятся к числу наиболее распространенных заболеваний человека. По некоторым оценкам, остеопороз обнаруживается у более чем 30% женщин и 15% мужчин старше 50 лет. Только в США каждый год переломы костей скелета, связанные с остеопорозом, развиваются у более чем 1,5 млн человек. Рентгенологические признаки остеоартроза выявляются более чем у 85% людей старше 60 лет, а клинические проявления - примерно у 12%; заболевание занимает второе место среди причин инвалидности после ишемической болезни сердца. Фактически остеопорозом страдает каждая 5-я женщина в возрасте 75 лет, а остеоартроз встречается у 1 из 10 человек в возрасте старше 50 лет и каждого 2-го в возрасте старше 75 лет. Оба заболевания играют существенную роль в нарушении здоровья населения, приводя к ранней инвалидности и снижению качества и даже продолжительности жизни.   

Таблица 1. Первичный остеопороз и остеоартроз: сходство и различие

Факторы риска

   Существует целый ряд общих факторов, предрасполагающих к развитию обоих заболеваний (табл. 1), а именно: женский пол, пожилой возраст, генетическая предрасположенность (семейная агрегация, ген коллагена типа I и др.), дефицит эстрогенов и витамина D и др.    

Сходство и различие заболеваний

   До недавнего времени остеопороз и остеоартроз рассматривались как взаимоисключающие заболевания. Во-первых, у больных остеоартрозом по сравнению с больными остеопорозом имеется ряд антропометрических различий, а именно: существенное увеличение индекса массы тела, подкожно-жировой клетчатки и мышечной силы. Во-вторых, у женщин с рентгенологическими признаками остеоартроза коленных, тазобедренных суставов и мелких суставов кистей отмечается увеличение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) позвоночника и проксимального отдела бедренной кости (по данным костной денситометрии).
Таблица 2. Рекомендации по потреблению витамина D [22]

   Однако данные, касающиеся связи денситометрических данных об увеличении МПКТ со снижением риска остеопоретических переломов костей скелета у больных с остеоартрозом, более противоречивы. В недавних популяционных исследованиях было показано, что у больных остеоартрозом (и даже у их кровных родственников) наблюдается снижение риска переломов костей скелета (ОР - 0,33-0,64), особенно шейки бедра. В то же время результаты проспективных исследований свидетельствуют о том, что у больных с остеоартрозом, несмотря на увеличение МПКТ, не наблюдается снижение риска непозвоночных переломов по сравнению с больными, не страдающими остеоартрозом. Более того, у больных с коксартрозом наблюдается 2-кратное увеличение риска перелома бедренной кости. Эти данные имеют исключительно важное значение, так как свидетельствуют о необходимости проведения мероприятий по профилактике остеопоретических переломов костей скелета не только у больных остеоартрозом со сниженной, но и "нормальной", и даже "повышенной" МПКТ. Следует также принимать во внимание, что "высокая" МПКТ, по данным денситометрии, часто является артефактом, обусловленным дегенеративными изменениями у лиц пожилого возраста (остеофиты, сколиоз и др.). Наконец, у больных остеоартрозом, как и при ревматоидном артрите, обнаружено развитие периартикулярного остеопороза костей, прилегающих к пораженному суставу. Полагают, что склонность к остеопоретическим переломам у больных остеоартритом, несмотря на отсутствие выраженного снижения МПКТ, связана с нарушением "качества" костной ткани и нарушением мышечной массы, что создает предпосылки для случайных потерь равновесия.   

Роль эстрогенов

   Одним из основных патогенетических механизмов развития первичного остеопороза является дефицит эстрогенов, а гормональная заместительная терапия (ГЗТ) относится к числу наиболее эффективных методов профилактики и лечения остеопороза у женщин в постменопаузе. В то же время еще в начале 20-х годов R. Cecil и B. Archer обнаружили, что в течение первых 2 лет после менопаузы в четверти случаев у женщин развиваются симптомы "дегенеративного артрита". В дальнейшем было установлено, что если до 50 лет остеоартроз (как и остеопороз) встречается у мужчин и женщин примерно с одинаковой частотой, то после 50 лет частота развития остеоартроза (так называемый менопаузальный артрит) резко возрастает у женщин, но не у мужчин. Более того, по данным многочисленных исследований, ГЗТ приводит к снижению частоты развития коксартроза и гонартроза, причем длительная ГЗТ влияет на прогрессирование дегенеративных изменений в суставах в большей степени, чем короткий курс ГЗТ. Все это свидетельствует о том, что дефицит эстрогенов играет важную роль в развитии не только остеопороза, но и остеоартроза. ГЗТ оказывает благоприятный эффект в отношении прогрессирования обоих заболеваний.   

Роль витамина D

   По современным представлениям, дефицит кальция и витамина D (стероидный гормон - регулятор кальциевого гомеостаза) является одним из ведущих факторов развития практически всех форм остеопороза. С возрастом наблюдается прогрессирующее снижение кишечной абсорбции витамина D и образования витамина D в коже. Дефицит витамина D в свою очередь приводит ко вторичному гиперпаратиреозу и остеомаляции, которая нередко протекает субклинически. Недавно получены данные о высокой распространенности (20-50% обследованных) дефицита витамина D, ассоциирующегося с гиперпродукцией паратиреоидного гормона (ПТГ) не только у людей пожилого (старше 60 лет), но и более молодого возраста (около 50 лет). Анализ результатов контролируемых исследований показал, что лечение препаратами кальция в сочетании с витамином D приводит к снижению частоты переломов костей скелета на 25-70%. Примечательно, что монотерапия препаратами кальция не так существенно снижает уровень ПТГ у больных с выраженным гиповитаминозом D, как терапия кальцием в сочетании с витамином D. Это дает основание предположить, что прием препаратов кальция и витамина D может быть эффективен в отношении предотвращения потери костной ткани и переломов костей скелета не только у лиц пожилого и старческого, но и более молодого возраста.
   В последние годы появились данные о том, что витамин D принимает участие в метаболизме не только костной, но и хрящевой ткани. В частности, было показано, что витамин D стимулирует синтез протеогликана хондроцитами, модулирует активность металлопротеиназ, принимающих участие в разрушении хряща. Так, например, снижение уровня 24,25- и 1,25-витамина D ассоциируется с увеличением активности металлопротеиназ, а нормальный уровень снижает активность этих ферментов in vitro. Таким образом, снижение уровня витамина D может приводить к усилению продукции деструктивных ферментов и снижать синтез матриксных протеогликанов, что в свою очередь приводит к потери хрящевой ткани. Следует также подчеркнуть, что на ранней стадии остеоартрита витамин D-зависимое нарушение метаболизма хряща может сопровождаться ремоделированием и утолщением субхондральной костной ткани. Это приводит к снижению амортизационной способности субхондральной кости и ускорению дегенеративных изменений в хряще.
   В недавно проведенных исследованиях было показано, что у больных с гонартрозом снижение потребления витамина D c пищей и низкий уровень 25-витамина D в сыворотке ассоциируется с 3-кратным увеличением риска прогрессирования рентгенологически видимых нарушений в коленных суставах, 3-кратным увеличением риска образования остеофитов и 2-кратным увеличением риска потери хрящевой ткани (судя по сужению межсуставной щели). У женщин пожилого возраста с низким уровнем 25-витамина D в сыворотке наблюдается 3-кратное увеличение частоты развития коксартроза (судя по сужению межсуставного пространства, но не образованию остеофитов) по сравнению с женщинами, имеющими нормальный уровень витамина D. Более того, недавно было высказано предположение о том, что потеря костной массы и дегенеративные изменения в позвоночнике - патогенетически взаимосвязанные процессы, имеющие общую тенденцию к прогрессированию с возрастом. Полагают, что дефицит кальция и витамина D приводит к увеличению синтеза ПТГ, что в свою очередь вызывает избыточное отложение кальция в суставном хряще.
   Таким образом, создается впечатление, что рекомендации Американской академии наук, касающиеся нормы адекватного потребления витамина D в различных возрастных группах (табл. 2), о необходимости увеличения суточного потребления витамина D до 400 МЕ и 600 МЕ у мужчин и женщин в возрастных группах 51-70 и старше 70 лет соответственно, важны для профилактики не только остеопороза, но и остеоартроза. Очень эффективным комбинированным препаратом является кальций-D3, содержащий в одной таблетке 500 мг элементарного кальция и 200 МЕ витамина D. Фактически прием 1 и 2 таблеток этого препарата (в зависимости от особенностей питания, возраста, инсоляции и уровня физической активности) полностью покрывает рекомендуемую суточную потребность в этих веществах и абсолютно безопасен даже при длительном приеме.

Примечание. Последняя разработка препаратов кальция это костный , растворимый биокальций Тяньши с процентом усвоения 95-98%.

Роль кальцитонина

   Как уже отмечалось, развитие остеопороза непосредственно связано с патологией одного из фундаментальных физиологических процессов организма человека, которое получило название ремоделирования костной ткани, нарушение которого может приводить не только к развитию остеопороза, но, вероятно, и других патологических состояний, выходящих за рамки остеопоретических переломов. Действительно, поскольку кости являются основным резервуаром кальция и фосфора, а скорость ремоделирования в костях значительно выше, чем это необходимо для нормального обмена костной ткани, предполагается, что нарушение ремоделирования может играть важную роль в развитии заболеваний, характеризующихся нарушениями минерального гомеостаза, в том числе остеоартроза.
   Хотя снижение МПКТ является ведущим фактором, определяющим риск остеопоретических переломов, по данным клинических и эпидемиологических исследований, риск переломов костей скелета не всегда коррелирует со снижением МПКТ и способностью антиостеопоретических препаратов увеличивать МПКТ. Это позволило сформулировать концепцию о том, что в основе действия антиостеопоретических препаратов лежит их способность положительно влиять не только на "количество", но и на "качество" костной ткани.
   Эта концепция оказалась особенно плодотворной для объяснения механизмов действия и высокой клинической эффективности синтетического кальцитонина лосося, антиостеопоретическая активность которого связана с подавлением костной резорбции. Более того, наряду с высокой антиостеопоретической активностью кальцитонин обладает широким спектром системных эффектов, что делает его применение особенно привлекательным у больных остеопорозом, развивающимся на фоне других заболеваний, в том числе остеоартроза.
   Особый интерес представляет изучение анальгетических эффектов кальцитонина. Иммунореактивный кальцитонин был идентифицирован в головном мозге, спинномозговой жидкости, гипофизе и др. Меченный 125I кальцитонин необратимо связывается со специфическими рецепторами, локализующимися в различных структурах мозга, особенно в тех зонах гипоталамуса, которые участвуют в передаче и восприятии болевых ощущений. Примечательно, что центральные анальгетические эффекты кальцитонина напоминают таковые у опиоидных анальгетиков. Анальгетический потенциал кальцитонина может быть связан со стимуляцией высвобождения эндогенного агониста опиоидных рецепторов - b-эндорфина. На фоне лечения интраназальным кальцитонином наблюдается увеличение уровня b-эндорфина в плазме крови. Анальгетическое действие кальцитонина было продемонстрировано в клинических исследованиях при болях различной природы, в том числе ревматических. Более того, данные недавних экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что при экспериментальном остеоартрозе у собак in vivo кальцитонин эффективно подавляет продукцию пиридинолина (ПИР) и деоксипиридинолина (Д-ПИР), тормозит прогрессирование морфологических изменений в хряще и стимулирует синтез протеогликана in vitro. Эти данные свидетельствуют не только о симптоматическом, но и, возможно, о модифицирующем влиянии миакальцика на прогрессирование стеоартроза. Таким образом, создается впечатление, что кальцитонин - препарат выбора у больных остеопорозом, сопровождающимся болями различной природы, в том числе остеоартрическими, и в целом у пациентов с сочетанным развитием остеопороза и остеоартроза. Кроме того, способность кальцитонина ингибировать желудочную секрецию может быть важным свойством препарата в плане предотвращения и лечения медикаментозных язв (НПВП-гастропатия) у больных остеоартритом, длительно принимающих нестероидные противовоспалительные препараты.
   Таким образом, остеопороз и остеоартроз являются взаимодополняющими заболеваниями, сочетанное развитие которых существенно снижает качество, а вероятно, и продолжительность жизни у больных пожилого и старческого возраста.